A sinistralidade é um termo importante para quem já tem ou pensa em contratar um plano de saúde. Em linhas gerais, trata-se de um índice que mede a relação entre o que os beneficiários utilizam dos serviços de saúde e os custos que essas operadoras têm para cobrir esses atendimentos.
Abaixo, explicamos o que é a sinistralidade, como a taxa é calculada, de que forma os reajustes nas mensalidades são afetados pela sinistralidade e outros tópicos importantes para você entender melhor o funcionamento do seu plano de saúde.
O que é sinistralidade?
O índice de sinistralidade é a relação entre as despesas com serviços médicos gastas pela operadora e o valor recebido dos clientes pela mensalidade. A sinistralidade, em outras palavras, representa o percentual de receita que uma operadora recebe por meio das mensalidades pagas e o tanto que ela gasta para arcar com as despesas assistenciais dos clientes (em consultas médicas, exames, cirurgias e os diversos procedimentos oferecidos).
De acordo com a ANS, a sinistralidade é o principal indicador que explica o desempenho operacional das operadoras médico-hospitalares.
Veja como funciona na prática: quando uma pessoa vai ao médico pelo plano de saúde, é registrado um sinistro, que entra para o histórico daquele contrato. Esse processo é feito por todas as operadoras, com todos os usuários, para posteriormente calcular o índice de sinistralidade.
Para que serve a sinistralidade em planos de saúde?
A sinistralidade é um cálculo feito para reequilibrar o custo que a operadora de saúde está tendo com seus clientes e o valor que ela está recebendo via mensalidade. Esse índice é fundamental para avaliar a sustentabilidade financeira das operadoras e para determinar reajustes nos valores dos planos. Entenda a aplicação da sinistralidade:
Reajustes de mensalidades
Os planos de saúde usam a sinistralidade para justificar os reajustes nas mensalidades dos usuários, por exemplo. Especialmente nos planos de saúde empresariais, que não têm limite máximo de reajuste estabelecido pela ANS, é necessário que as operadoras dêem argumentos para o aumento da mensalidade.
Assim, ainda que não exista um teto máximo para os reajustes de planos via CNPJ, é possível que o contratante renegocie o reajuste ou até denuncie a operadora judicialmente. Um caso nesse contexto ocorreu em abril de 2024, quando o STJ (Superior Tribunal de Justiça) considerou um reajuste por sinistralidade como abusivo.
Nesse caso, o tribunal retirou a aplicação desse reajuste por sinistralidade e aplicou o índice adotado pela ANS para planos individuais e familiares (que tem um limite máximo previsto pela ANS e em 2024 foi de 6,91%).
O reajuste tende a aumentar quando muitos usuários utilizam os serviços do plano de saúde e, legalmente, a operadora pode justificar que o uso do plano está acima da média esperada e solicitar o reajuste por sinistralidade.
👉 Entenda com detalhes: Como funciona o reajuste de plano de saúde empresarial de acordo com as regras da ANS
Controle de custos
Se uma operadora apresenta uma sinistralidade elevada, significa que os gastos com atendimentos médicos estão próximos ou superiores à receita obtida. Esses cenários podem levar a medidas como negociação com prestadores de serviços ou implementação de programas de prevenção para reduzir despesas.
Como é feito o cálculo de sinistralidade?
O cálculo é feito dividindo o total de despesas com serviços médicos pelo valor arrecadado com os prêmios (mensalidade) dos planos. Esse resultado é multiplicado por 100 para obter o percentual.
- Fórmula: Sinistralidade (%) = (Despesas Assistenciais / Receitas com Mensalidades) x 100
- Exemplo prático: Suponha que, em um determinado período, uma operadora de plano de saúde teve despesas assistenciais de R$ 800.000 e receitas de R$ 1.000.000 com as mensalidades dos beneficiários.
Ao aplicar a fórmula, o resultado é:
- Sinistralidade (%) = (R$ 800.000 / R$ 1.000.000) x 100 = 80%
Nesse caso, a sinistralidade é de 80%, indicando que 80% da receita foi utilizada para cobrir despesas assistenciais. Essa taxa encontrada ajuda a entender a relação entre os gastos e a receita da operadora, que precisam se manter equilibrados.
Exemplo prático de sinistralidade em um plano de saúde
Vamos imaginar que uma operadora possui uma receita de R$ 10 milhões ao longo de um ano, proveniente das mensalidades pagas pelos beneficiários. Se, neste período, os gastos com consultas, exames, internações e outros procedimentos forem de R$ 15 milhões, a sinistralidade será de 150%.
Esse valor reflete o quanto dos recursos foi utilizado para cobrir os atendimentos e impacta diretamente a gestão e os reajustes dos planos. Nesse exemplo, a sinistralidade está sendo extrapolada e a operadora provavelmente tomará medidas para rebalancear a taxa.
Resumidamente:
- Sinistralidade alta: uso excessivo dos serviços e possibilidade de reajustes mais altos.
- Sinistralidade baixa: menor uso dos serviços e reajustes menores, com estabilidade nos custos.
Como a sinistralidade afeta planos empresariais (por porte de CNPJ)
Planos empresariais com até 29 vidas
Para contratos empresariais que possuem até 29 beneficiários, a ANS implementou a prática do “Agrupamento de Contratos”. Essa medida visa diluir os riscos associados a pequenos grupos, para que haja maior mutualismo e estabilidade nos percentuais de reajuste aplicados.
Dessa forma, todos os contratos dessa categoria (até 29 vidas), dentro de uma mesma operadora, recebem o mesmo percentual de reajuste anual.
Assim, mesmo que os funcionários de uma empresa específica utilizem pouco os serviços de saúde do plano, essa companhia estará sujeita ao reajuste definido para todo o agrupamento. Isso ocorre porque o cálculo do reajuste considera a sinistralidade coletiva do grupo, o que pode resultar em aumentos que não refletem o uso individual de cada empresa.
Naturalmente, esse reajuste por sinistralidade acaba “beneficiando” aqueles CNPJs que utilizam mais o plano de saúde.
Exemplo prático de sinistralidade em planos com até 29 vidas
Uma pequena agência de publicidade com 3 funcionários contrata um plano de saúde empresarial. Apesar de ter baixa utilização de consultas, exames e internações ao longo do ano, ela pertence ao agrupamento de contratos da operadora, que calcula o reajuste com base na sinistralidade média de todos os contratos desse porte.
Ao final do ano, a operadora observa uma sinistralidade alta no agrupamento, com vários pequenos contratos registrando uso intensivo de serviços de saúde. Com isso, o reajuste aplicado para o agrupamento é de 15%.
Mesmo com baixa utilização, a agência de publicidade terá o aumento de 15% em sua mensalidade, percentual que reflete o uso coletivo do grupo, independente do uso individual de sua equipe.
Planos empresariais com 30 vidas ou mais
Para contratos empresariais com 30 ou mais beneficiários, a ANS permite que os reajustes sejam negociados de forma livre e direta entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de saúde.
Nesses casos, o percentual de reajuste é definido com base na sinistralidade específica do contrato. Assim, a porcentagem reflete o uso real dos serviços de saúde pelos beneficiários daquela empresa.
Exemplo prático de sinistralidade em planos de 30 vidas ou mais
Uma empresa de tecnologia com 50 funcionários possui um plano de saúde empresarial. Durante o ano, o uso do plano de saúde pelos funcionários é moderado, com poucos atendimentos de urgência e consultas.
No final do ano, ao calcular a sinistralidade do plano, a operadora verifica que os custos com o uso dos serviços foram baixos. Assim, a operadora propõe um reajuste de 7%, de acordo com a sinistralidade específica do contrato.
Como a empresa conta com mais de 30 vidas no plano, pode negociar diretamente com a operadora para obter uma proposta de reajuste que melhor se ajuste ao uso do plano pelos funcionários. Nesse caso, a empresa negocia e obtém um reajuste favorável de 6%.
💡 Leia mais: Lei de plano de saúde existe?
Taxa de sinistralidade das operadoras do país em 2024
A sinistralidade registou, no 2° trimestre de 2024, o índice de 85,1% (3,6 pontos percentuais abaixo do obtido no mesmo período do ano anterior). Isso significa que cerca de 85,1% das receitas fruto das mensalidades são utilizadas com as despesas assistenciais (consultas, exames, cirurgias etc.)
Esta é a menor sinistralidade registrada desde 2018 para um 2° trimestre (exceto o caso atípico de 2020, em função da pandemia).
Se avaliarmos a sinistralidade das operadoras, é possível verificar que o índice vem caindo consistentemente desde o fim de 2022. Segundo a ANS, a redução da sinistralidade acontece por conta principalmente da recomposição das mensalidades dos planos quando comparada à variação das despesas, especialmente nas operadoras de grande porte.
O que mais afeta o índice de sinistralidade?
Eventos inesperados, como acidentes graves e internações longas em UTI, impactam na sinistralidade do plano contratado por parte das empresas. Exames de alta complexidade realizados sem necessidade também influenciam no índice. Veja mais aplicações que alteram a sinistralidade:
- Uso frequente dos serviços de saúde: consultas, exames e internações impactam diretamente nos custos. Se muitos usuários utilizam o plano, a sinistralidade tende a ser mais alta.
- Perfil demográfico: a idade e o estado de saúde dos indivíduos influenciam bastante. Uma equipe mais jovem pode ter um índice de sinistralidade mais baixo, assim como uma equipe mais velha pode ter mais gastos com saúde.
- Fatores de estilo de vida: hábitos como má alimentação, falta de atividade física e estresse impactam na saúde das pessoas e podem influenciar no uso do plano.
- Ações de prevenção: programas de saúde preventiva e promoção do bem-estar podem contribuir para a diminuição do uso excessivo de serviços e a controlar a sinistralidade.
Qual a diferença entre sinistralidade e índice de utilização?
É comum confundir sinistralidade com o índice de utilização. A diferença é que o índice de utilização mede apenas a frequência em que os beneficiários desfrutam dos serviços médicos, enquanto a sinistralidade considera os custos financeiros desses atendimentos em relação à receita total.
Assim, o índice de utilização é um dos fatores que impacta a sinistralidade, mas não a define completamente.
Como reduzir a sinistralidade do plano de saúde na sua empresa?
Planos empresariais com mais de 30 vidas podem adotar medidas que buscam diminuir sua taxa de sinistralidade e, consequentemente, seu reajuste anual.
- Invista na conscientização sobre qualidade de vida: implementar programas de saúde preventiva é fundamental. Ofereça workshops sobre alimentação saudável, exercícios físicos e gestão do estresse. Se os seus funcionários estiverem mais saudáveis, é bem provável que eles precisem de menos serviços médicos.
- Estimule os exames periódicos: incentive seus colaboradores a realizarem check-ups regulares. A detecção precoce de doenças pode evitar tratamentos mais caros no futuro. Algumas empresas oferecem esses exames de graça ou com desconto. Essa é uma boa prática que vale a pena testar!
- Eduque sobre o uso do plano: nem todos os funcionários sabem como utilizar corretamente o plano de saúde. Oferecer palestras ou materiais informativos ajuda a esclarecer quais serviços estão disponíveis e qual a melhor maneira de aproveitar todos eles.
- Fale sobre as doenças crônicas: identifique colaboradores que sofrem com problemas crônicos e ofereça suporte específico, como acompanhamento médico e programas de controle. Isso pode reduzir o número de internações e consultas emergenciais, melhorando a taxa de sinistralidade.
Essas estratégias ajudam a controlar os custos com a saúde dos colaboradores e promovem um ambiente de trabalho mais saudável e produtivo. Quando equipes de RH trabalham na implementação dessas ações, a empresa tem equipes mais funcionais, enérgicas e engajadas na busca por resultados melhores.
📖 Continue lendo: Plano de saúde pode negar internação por carência? Veja o que diz a lei
