Como o plano de saúde verifica as doenças preexistentes? Veja o que diz a lei

Você está pensando em contratar um serviço de uma operadora de saúde e está se questionando como as empresas verificam doenças preexistentes? Essa é uma preocupação comum, afinal, ninguém quer ter surpresas na hora de precisar de um atendimento médico.

As doenças preexistentes são aquelas já conhecidas pelo consumidor no momento da contratação. Como os planos de saúde verificam essas condições? O que acontece se você já tem uma doença preexistente?

Neste artigo, vamos explicar de forma clara e objetiva tudo o que você precisa saber sobre o assunto. Veja o que você encontrará:

• Como plano de saúde descobre doença preexistente?
• Quais são as doenças consideradas preexistentes para plano de saúde?
• Como funciona a doença preexistente no plano de saúde?
• Como funciona a carência para doenças preexistentes?
• Em caso de urgência ou emergência, o plano de saúde pode pedir carência para doença preexistente?
• O que o STJ decidiu sobre doenças preexistentes em planos de saúde?
• O que pode acontecer se eu omitir uma doença preexistente para o plano de saúde

O que são doenças preexistentes?

As doenças preexistentes são aquelas condições de saúde que a pessoa já tem antes de contratar um plano de saúde. Essas enfermidades podem ser hipertensão, diabetes, problemas cardíacos, entre outras, que são diagnosticadas antes da assinatura do contrato com a operadora de saúde.

Essas condições podem afetar a cobertura oferecida pelo plano, dependendo de como o contrato é estruturado. A lei dos planos de saúde (Lei 9.656/98) define que o plano de saúde não pode negar a cobertura para doenças preexistentes, mas pode haver um período de carência ou um tratamento específico para essas condições.

Como plano de saúde descobre doença preexistente?

A verificação de doenças preexistentes acontece durante o processo de adesão ao plano de saúde. Para o processo, a operadora solicita informações sobre o histórico médico do beneficiário, o que inclui questionários e exames médicos, que podem ser utilizados para identificar condições de saúde já existentes. Veja no detalhe:

1- Declaração de saúde e questionário médico

Quando você contrata um plano de saúde, é comum que a operadora solicite o preenchimento de um questionário médico ou uma declaração de saúde. Nesse documento, você precisará informar se já foi diagnosticado com alguma doença ou condição de saúde antes da adesão ao plano. A operadora quer saber seu histórico médico para entender se há algum risco de cobertura específica para ser incluída no contrato.

O questionário geralmente contém perguntas sobre doenças como:

• Doenças cardíacas
• Diabetes
• Hipertensão
• Doenças respiratórias crônicas
• Câncer
• Entre outras condições relevantes

2- Exames médicos

Dependendo do tipo de plano de saúde que você contratar, a operadora pode exigir que você realize exames médicos antes de aceitar a sua adesão. Esses exames confirmam o estado de saúde atual do contratante e identificam possíveis doenças que possam já estar presentes.

Por exemplo, em planos mais completos ou para pessoas com maior risco de doenças, a exigência de exames pode ser mais rigorosa. Se o plano for para uma pessoa com idade mais avançada ou com um histórico familiar de doenças, a operadora pode pedir exames laboratoriais e de imagem para verificar condições como diabetes ou problemas cardíacos.

3- Avaliação de prontuários médicos (quando aplicável)

Em alguns casos, a operadora pode solicitar o prontuário médico do paciente, especialmente se o histórico de doenças for mais complexo ou se o contratante já tiver feito tratamento médico contínuo para doenças crônicas.

Vale lembrar que o acesso a prontuário médico é um aspecto sensível e regulamentado por leis que garantem a privacidade do paciente. De acordo com o Conselho Federal de Medicina (CFM), o prontuário é um documento de propriedade do paciente.

Esses documentos são restritos a profissionais envolvidos diretamente no atendimento. A divulgação de informações sem autorização prévia é proibida, exceto em situações específicas previstas em lei, como para atender ordem judicial ou para a defesa do próprio paciente.

Portanto, a operadora de saúde pode solicitar prontuários ao possível contratante, mas não pode ter acesso a esses documentos sem autorização do paciente.

💡 Leia também: Plano de saúde pode negar internação por carência? Veja o que diz a lei

Quais são as doenças consideradas preexistentes para plano de saúde?

As doenças preexistentes são aquelas condições de saúde que o paciente já possui antes de contratar um plano de saúde – dessa forma, as enfermidades podem ser várias.

Imagine que você está fazendo um orçamento de plano de saúde, mas já sofre com pressão alta e diabetes. Para a operadora, essas condições de saúde são chamadas de doenças preexistentes. Todas as doenças que uma pessoa possui antes de contratar o serviço entram nessa classificação.

Entre as doenças mais comuns que são consideradas preexistentes estão:

• Hipertensão arterial: condição crônica que afeta a pressão arterial e requer acompanhamento constante.
• Diabetes mellitus: doença que afeta o controle da glicose no sangue e exige monitoramento contínuo.
• Doenças cardíacas: como insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio e arritmias, que necessitam de tratamento e controle ao longo do tempo.
• Asma e doenças respiratórias crônicas: doenças que afetam a função pulmonar e exigem acompanhamento regular.
• Câncer: casos de câncer que já foram diagnosticados antes da adesão ao plano de saúde.

Dependendo da complexidade da condição, por exemplo, um câncer em estágio avançado, o plano pode estabelecer uma carência maior ou restringir a cobertura no começo, mas não pode negar o serviço permanentemente. Continue a leitura para ver em detalhes.

Como funciona a doença preexistente no plano de saúde?

Quando um contratante tem uma doença preexistente, o plano de saúde pode aplicar algumas regras específicas, como a carência ou a cobertura parcial temporária (CPT). A operadora tem o direito de aplicar um período de carência para o tratamento da condição preexistente, o que significa que o beneficiário precisará aguardar um período após a contratação do plano para ter acesso total aos serviços médicos relacionados à doença preexistente.

Durante esse período, o plano não é obrigado a prestar o serviço, porém, depois que o tempo passar, o atendimento deve acontecer normalmente.

A operadora do plano de saúde não pode negar a cobertura de forma permanente para doenças preexistentes, desde que o beneficiário tenha informado corretamente a doença na adesão. Essas regras estão previstas por lei e são reforçadas por decisões do Superior Tribunal de Justiça.

👉 Leia mais: Existe lei de plano de saúde?

Como funciona a carência para doenças preexistentes?

O período de espera para que o plano de saúde cubra doenças que um paciente já tem é diferente das carências para outras condições. De acordo com a Resolução Normativa Nº 558 da ANS, a carência para doenças preexistentes pode ser de até 2 anos (24 meses) para o tratamento completo da condição. Esse período é chamado de carência para doenças preexistentes e é determinado no momento da contratação do plano.

Durante esse período, o beneficiário pode ser coberto parcialmente ou pode ter acesso restrito aos serviços relacionados à doença preexistente. Após o término do período de carência, a cobertura se torna total, e o plano não pode mais restringir o tratamento relacionado à doença.

Vale lembrar que a Cobertura Parcial Temporária (CPT), destinada às doenças e lesões preexistentes, é limitada para procedimentos de alta complexidade, cirurgias, e leitos de alta tecnologia.

O plano de saúde não pode restringir cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidos no contrato.

Em caso de urgência ou emergência, o plano de saúde pode pedir carência para doença preexistente?

Não, em casos de urgência ou emergência, o plano de saúde não pode aplicar carência para o atendimento relacionado a doenças preexistentes. A legislação e a jurisprudência estabelecem que, mesmo com o prazo de carência de 24 meses para a cobertura de doenças preexistentes, a carência não prevalece em situações de urgência ou emergência.

Aqui estão os principais pontos sobre essa questão:

• Urgência e emergência: nesses casos a cobertura é obrigatória, independente do prazo de carência. Esses casos incluem condições graves que exigem atendimento imediato, como risco de vida ou lesões irreparáveis.
• Limitação de atendimento: Embora a cobertura seja obrigatória, a limitação pode ocorrer no caso de procedimentos de alta complexidade, como cirurgias e internações em leitos de alta tecnologia. Para esses procedimentos, o prazo de carência pode ser aplicado, mas somente após o atendimento emergencial inicial.

Portanto, em situações emergenciais, o plano de saúde não pode recusar atendimento com base na carência para doenças preexistentes, considerando que a urgência e emergência implicam risco imediato à vida ou à saúde do paciente.

O que o STJ decidiu sobre doenças preexistentes em planos de saúde?

A questão das doenças preexistentes em planos de saúde tem gerado muitos questionamentos, especialmente quando o assunto é a recusa de cobertura.

O STJ decidiu que, embora os planos de saúde possam estabelecer carência para doenças preexistentes, essa carência não pode ser aplicada em situações de urgência ou emergência, independentemente da condição pré-existente. Isso significa que, em casos críticos, o plano de saúde deve cobrir o atendimento, mesmo que a doença tenha sido omitida ou não declarada no momento da adesão.

Além disso, a recusa de cobertura com base em doenças preexistentes só pode ocorrer se houver comprovação de má-fé por parte do beneficiário. Ou seja, se a pessoa omitir de forma intencional uma condição de saúde relevante, o plano pode negar o atendimento relacionado àquela doença. Contudo, a omissão não pode ser usada como justificativa para negar cobertura em emergências.

Em casos em que a operadora do plano de saúde alega que houve omissão de informações, a Súmula 609 do STJ é clara: a recusa de cobertura para doenças preexistentes é ilícita se não houver exigência de exames médicos prévios ou se não for comprovada a má-fé do segurado. Isso significa que, sem provas de que o beneficiário agiu de forma fraudulenta, o plano de saúde não pode se recusar a cobrir tratamentos essenciais.

O que pode acontecer se eu omitir uma doença preexistente para o plano de saúde

A omissão de uma doença preexistente no momento da contratação de um plano de saúde pode resultar em graves consequências. O plano de saúde pode, por exemplo:

• Negar cobertura para a condição diagnosticada, considerando que houve omissão de informações relevantes.
• Em alguns casos, a operadora pode até cancelar o contrato com o cliente, alegando fraude ou omissão deliberada.

Vale ressaltar que deve ser comprovada a má-fé do paciente na omissão da condição. Caso contrário, como já ocorreu anteriormente, a Justiça pode exigir cobertura do plano de saúde. Esses casos são complexos e podem mudar de acordo com o contexto, portanto, se ainda estiver com dúvidas, é recomendável procurar a orientação de um profissional especializado em direito na saúde.

Agora você já sabe como plano de saúde descobre doença preexistente. É altamente indicado que os pacientes sejam transparentes para evitar dores de cabeças futuras.