Seguro saúde e plano de saúde: quais são as diferenças?

Quando se trata de saúde, uma dúvida bastante comum entre os brasileiros é sobre a diferença entre plano de saúde e seguro saúde. Ambos são opções de assistência médica, mas apresentam diferenças quanto à cobertura, regras e custos.

Entenda a seguir tudo o que precisa saber sobre plano e seguro saúde!

O que é um plano de saúde?

Um plano de saúde é um serviço de assistência médica que oferece cobertura para consultas, exames, internações e outros tipos de tratamento. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) regulamenta esse mercado, além de estabelecer regras e a estrutura dos planos de saúde no Brasil.

O plano de saúde é geralmente mais abrangente, cobrindo uma gama maior de serviços médicos, desde atendimentos de urgência até tratamentos especializados. Os planos são classificados conforme a segmentação assistencial, que pode ser ambulatorial, hospitalar ou ambulatorial e hospitalar, dependendo da cobertura.

O que é um seguro saúde?

O seguro saúde, por outro lado, funciona de forma mais parecida com um seguro tradicional: o cliente paga um prêmio (mensalidade) e, em troca, recebe cobertura para despesas com saúde, como consultas médicas, exames e internações. A principal diferença é que o seguro saúde oferece mais flexibilidade, com foco em reembolsos para tratamentos e uma rede de cobertura mais personalizada.

O seguro saúde não segue a regulamentação da ANS e não precisa garantir os mesmos serviços oferecidos por planos de saúde. Existem diversas regras estabelecidas pela agência que as operadoras de saúde são obrigadas a seguir, seja para obrigatoriedade de atender determinados casos independente do pacote, por exemplo, até condutas administrativas.

O seguro saúde não passa por essas normas da ANS, portanto, a operadora pode limitar coberturas e/ou atendimento com mais liberdade – ao passo que seus clientes têm mais flexibilidade na escolha dos serviços que querem utilizar, pois não necessariamente se prendem a uma rede credenciada fixa, por exemplo.

Para quem viaja com frequência ou mora em mais de um lugar, o seguro internacional ou nacional pode ser vantajoso.

Veja com detalhes na sequência.

Diferença entre plano de saúde e seguro saúde

Agora que você já sabe o que é cada um, vamos analisar as principais diferenças entre plano de saúde e seguro saúde:

1- Regulação e abrangência

• Plano de saúde: É regulamentado pela ANS e deve seguir regras mais rígidas, garantindo coberturas mínimas para o beneficiário. Exemplos disso são eventos de urgência e emergência, internações hospitalares e tratamentos diversos. Além disso, os planos de saúde precisam respeitar um Rol de Procedimentos, que define quais serviços devem ser cobertos obrigatoriamente.
• Seguro saúde: Não é regulamentado pela ANS, e sim pelas normas de seguros. A cobertura pode variar bastante dependendo da apólice contratada, com opções que podem ser mais restritivas em relação ao número de atendimentos ou ao tipo de cobertura. A SUSEP (Superintendência de Seguros Privados) é a responsável pela regulamentação e fiscalização dos seguros saúde no Brasil.

2- Rede de cobertura

• Plano de saúde: Na maioria dos casos, oferece uma rede de hospitais, clínicas e médicos credenciados, com a qual o beneficiário pode se consultar. Embora o paciente possa ter liberdade para escolher entre médicos e serviços dentro dessa rede, há limitações na cobertura quando se trata de optar por médicos ou hospitais fora da rede credenciada. Alguns planos mais complexos oferecem opção de reembolso para consulta com profissionais fora da rede credenciada, mas não é uma regra.
• Seguro saúde: Oferece uma rede mais flexível, com a possibilidade de reembolsar despesas fora da rede credenciada na maior parte dos pacotes. O beneficiário pode buscar atendimentos médicos fora da rede de prestadores, e o seguro fará o reembolso de parte ou da totalidade da despesa, dependendo das condições do contrato.

3- Custos

• Plano de saúde: O custo de um plano de saúde é determinado com base na faixa etária, tipo de cobertura e regiões de atuação. Em geral, os planos têm um custo fixo mensal, que pode ser mais previsível ao longo do tempo. Porém, os reajustes anuais podem ser mais altos, principalmente conforme a idade do beneficiário.
• Seguro saúde: O custo do seguro saúde também varia conforme a cobertura e o plano escolhido, mas costuma ser mais flexível uma vez que as pessoas podem incluir ou retirar determinadas coberturas com mais facilidade. Em alguns casos, o seguro saúde pode ser mais vantajoso, especialmente para quem busca reembolsos específicos e não precisa de uma cobertura tão ampla.

No caso do seguro de saúde, a pessoa paga uma apólice e o seguro cobre total ou parcialmente o custo do serviço utilizado, dependendo do tipo de plano. O valor pode variar conforme a situação, além disso, você pode ter que pagar uma parte do atendimento.

Já no plano de saúde, o pagamento é fixo e você paga uma mensalidade para acessar a rede de atendimento conforme o plano escolhido. O valor da mensalidade permanece o mesmo, nos planos sem coparticipação. Essa variação pode ser um fator relevante para alguns perfis de consumidores.

4- Cobertura de doenças preexistentes

• Plano de saúde: De acordo com a ANS, planos de saúde não podem negar cobertura para doenças preexistentes (aquelas que o beneficiário já possui no momento da adesão). No entanto, existe um período de carência para que o tratamento de doenças preexistentes seja coberto totalmente, o que pode variar de acordo com o tipo de plano.
• Seguro saúde: O seguro saúde pode ter restrições quanto à cobertura de doenças preexistentes. Muitas apólices não cobrem condições de saúde já diagnosticadas antes da contratação, ou impõem períodos de carência mais longos ou exclusões totais para essas condições.

5- Flexibilidade e escolha

• Plano de saúde: Em planos de saúde, o beneficiário tem menos flexibilidade para escolher os médicos e serviços fora da rede credenciada, sendo limitado a um conjunto de prestadores de serviços de saúde estabelecido pelo plano. Se realmente optar por um profissional que não está coberto pelo plano, na maioria dos casos terá que arcar com a despesa do próprio bolso.
• Seguro saúde: O seguro saúde oferece maior flexibilidade, permitindo que o beneficiário escolha médicos, clínicas e hospitais de sua preferência, inclusive fora da rede credenciada. Essa flexibilidade pode ser um ponto de vantagem para quem deseja maior liberdade em relação à escolha de tratamentos.

Exemplos práticos: quando escolher um plano de saúde ou um seguro saúde?

• Se você tem uma família grande ou necessita de cobertura completa e garantida, como internações e tratamentos de longo prazo, um plano de saúde é geralmente a melhor opção. Ele oferece uma cobertura mais ampla e rígida, além de ser regulado pela ANS, o que garante uma série de direitos ao beneficiário.
• Se você é uma pessoa que precisa de flexibilidade e já tem um bom cuidado com sua saúde, ou não costuma precisar de consultas regulares, um seguro saúde pode ser uma boa alternativa. Além de oferecer reembolsos para tratamentos fora da rede, os pacotes podem ser mais econômicos.

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Importância de entender a diferença entre plano de saúde e seguro saúde

Na hora escolher qual serviço será contratado, você precisa ter a certeza de que a cobertura atende às suas necessidades, sem gastar mais do que o necessário. Veja a diferença entre plano de saúde e seguro saúde e escolha com atenção para evitar:

• Gastos inesperados: Sem saber os detalhes, você pode acabar escolhendo um plano ou seguro que não cobre o necessário, como tratamentos específicos ou exames importantes. Isso pode resultar em gastos extras, tornando o cuidado com a saúde mais caro do que o previsto.
• Cobertura insuficiente: Muitas pessoas escolhem o pacote mais barato sem entender a fundo as limitações de cada tipo de plano ou seguro. Isso pode levar a situações em que o atendimento não é tão completo quanto o esperado. Imagine você chegar no hospital e só na hora descobrir que determinadas doenças não estão cobertas? Um transtorno!

Resumo das diferenças de acordo com a ANS e SUSEP

Plano de saúde:

• É regulado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
• Cobertura ampla e fixa, com uma lista de serviços obrigatórios estabelecidos pela ANS.
• Serviços médicos contínuos disponíveis, incluindo atendimento médico, hospitalar e exames, sem limite de gastos.
• Reajuste controlado pela ANS (nos planos individuais e familiares).
• É possível pedir a portabilidade do plano sem perder cobertura.
• Não importa a sua idade ou condições de saúde, o atendimento é garantido.

Seguro saúde:

• Regulado pela SUSEP (Superintendência de Seguros Privados).
• Cobertura flexível, em que a negociação entre cliente e seguradora define o que cobre.
• Pagamento por reembolso, ou seja, você paga o atendimento médico e depois pede reembolso.
• Limites de valores reembolsáveis, dessa forma existe um teto de gasto.
• Não tem portabilidade.