Quais são os direitos do paciente com câncer em um plano de saúde? Veja 9 fundamentais

Se você ou alguém que você ama se tornou um paciente oncológico e é contratante de um convênio médico, faça questão de entender quais são os direitos do paciente com câncer com plano de saúde.

A Organização Mundial da Saúde (OMS), estima que, em 2045, o mundo terá um aumento de 20 milhões de novos casos de câncer. O sucesso para vencer essa doença depende do diagnóstico mais cedo possível atrelado a um tratamento eficaz.

Para aqueles pacientes que têm suporte de um convênio, é essencial ter conhecimento do que lhe é garantido por direito, assim, evita-se abusos e negativas infundadas de planos de saúde em relação ao tratamento.

Câncer como doença preexistente e carências

Antes de nos aprofundarmos nos direitos do paciente com câncer no contexto dos planos de saúde, é importante esclarecer um conceito, as doenças preexistentes e as coberturas parciais temporárias.

Doenças e lesões preexistentes são condições que o beneficiário sabe ser portador na época da contratação do plano de saúde. No caso de um paciente que já sabe que tem câncer, ao aderir um convênio médico, pode ser aplicada por lei a cobertura parcial temporária (CPT) – uma restrição de cobertura a procedimentos complexos, como cirurgias e internações, por exemplo.

Mas, existem regras para que a operadora de saúde possa alegar que um paciente tem uma doença preexistente, assim como para aplicar a CPT. Veja:

• De acordo com a lei 9656, a CPT não pode durar mais que 24 meses. Após esse período, o segurado tem direito à cobertura total para tratar da doença.
• Para que seja constatada a doença preexistente, o plano de saúde deve ter, obrigatoriamente, submetido o paciente a exames que comprovem a condição. Se a perícia não for feita e o beneficiário alegar que adquiriu câncer após a contratação do plano, a operadora não poderá negar cobertura para os tratamentos da doença. A cobertura deverá ser integral. Isso porque, segundo o STJ, a suposta “ma-fé” do paciente em omitir a condição não pode ser presumida pelo plano, tem de ser provada – ou seja, com exames e/ou perícia médica.

Direitos do paciente com câncer com plano de saúde: veja 9 fundamentais

Importante ressaltar que os planos de saúde estão regulados pela Lei 9.656/98 e devem cumprir o Rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS), e os segurados são tidos como consumidores, tendo seus contratos analisados sob a visão do Direito do Consumidor.

Pacientes com câncer têm direitos garantidos por lei e por determinações judiciais para evitar condutas abusivas dos planos de saúde. Aqui estão X dos principais direitos do paciente com câncer com plano de saúde:

1- Cobertura completa em casos de urgência ou emergência

Para casos de urgência ou emergência, que representam riscos à vida do paciente, a carência para qualquer procedimento é de até 24 horas após a contratação (mesmo em casos que requerem internação). Tudo o que for necessário para preservar a vida deve ser feito, sem qualquer distinção em razão da complexidade do tratamento ou por seus custos.

A cobertura em casos de urgência/emergência é válida tanto para os pacientes que já tinham conhecimento da doença preexistente, antes de contratar o plano de saúde, quanto para aqueles beneficiários em que não havia comprovação de doença preexistente.

O período reduzido de carência para esses casos em que o paciente corre risco de vida não se restringe ao tratamento de câncer – o direito está na lei 9656 e é assegurado pela ANS a todos os beneficiários de planos de saúde.

Nas situações urgentes ou emergenciais, é comum que as operadoras de saúde aleguem que o atendimento médico só deve ser coberto nas primeiras 12 horas após a internação. Contudo, essa restrição vem sendo considerada abusiva pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), mesmo quando prevista em contrato.

Se alguma dessas negativas ocorrer, o beneficiário deve procurar a ANS e/ou as autoridades competentes para obter uma liminar que obrigue a operadora a cobrir o procedimento.

💡 Leia mais: Lei de plano de saúde existe?

2- Quebra de carência para câncer diagnosticado após a contratação

Esse direito tem total relação com as regras de constatação de doença preexistente, explicadas anteriormente (quando o paciente já sabe que possui uma condição no momento de contratação do plano, pode ser aplicada a carência de até dois anos para procedimentos complexos, como cirurgias e internações).

Porém, nas situações em que o paciente adquire o câncer após a assinatura do contrato com a operadora, a carência pode ser quebrada para que o beneficiário utilize o plano e trate da doença, independente de qual procedimento for necessário.

Nestes casos, vale lembrar outra regra para a constatação de doença preexistente: a operadora deve ter comprovadamente exames que indiquem a condição no paciente.

Se o plano de saúde não exigir perícia médica e o beneficiário alegar que adquiriu câncer após a contratação do plano, a operadora não poderá negar cobertura para os tratamentos da doença. A cobertura deverá ser integral. Isso porque, segundo o STJ, a suposta “ma-fé” do paciente em omitir a condição não pode ser presumida pelo plano, tem de ser provada – ou seja, com exames e/ou perícia médica.

3- Contratação do plano de saúde sem discriminação

A operadora do plano de saúde não pode negar a venda de um plano para o paciente com câncer. Se a negativa ocorrer, como trata-se de uma conduta discriminatória, é possível processar a operadora por danos morais.

4- Coberturas para todos os procedimentos garantidos pela ANS

O paciente oncológico deve ter cobertura assegurada para todos os procedimentos previstos no rol da ANS. Essa lista varia de acordo com o tipo de plano de saúde (por exemplo, planos ambulatoriais, hospitalares etc) e pode ser consultada a qualquer momento pela internet, por qualquer pessoa.

Não pode haver limites de cobertura para o uso de qualquer procedimento listado no rol por parte do paciente, como exames, consultas, internações, inclusive em leitos de alta tecnologia, como UTI ou CTI (respeitando as regras de carência, já explicadas anteriormente neste artigo).

O plano de saúde é obrigado a cobrir quimioterapia?

Os pacientes com câncer têm o direito a acesso irrestrito aos tratamentos necessários para a cura da doença, como consultas médicas, exames, cirurgias e terapias. O plano de saúde não pode limitar a cobertura com base na gravidade do câncer ou na fase do tratamento. Exemplos de procedimentos são:

• Tratamentos de quimioterapia e radioterapia;
• Cirurgias para remoção de tumores ou outros tratamentos necessários;
• Medicamentos e terapias prescritos por médicos, conforme a necessidade do paciente.

O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, já decidiu que é abusiva a negativa dos planos em cobrir medicamentos necessários para garantir a saúde do beneficiário.

O plano de saúde pode estabelecer um limite de sessões de quimioterapia?

De acordo com decisões de Tribunais de Justiça, a decisão da necessidade ou não de um tratamento cabe apenas ao médico responsável. Se o profissional indicou uma quimioterapia, ele mesmo deverá indicar quantas sessões são necessárias para o tratamento.

A recusa ou limitação por número de sessões de procedimentos também é considerada abusiva.

E se o plano de saúde oferecer um tratamento diverso do indicado pelo meu médico?

A resposta para essa pergunta vem do mesmo princípio da questão anterior. O Superior Tribunal de Justiça já decretou que somente o médico responsável pelo tratamento do paciente é quem define qual é o melhor caminho para a cura, ou seja, quais procedimentos deverão ser realizados.

A operadora de saúde não está habilitada ou autorizada a limitar as alternativas possíveis para o tratamento, uma vez que pode colocar em risco a saúde do beneficiário.

Como agir se o tratamento indicado não estiver listado no rol da ANS?

É sabido que todos os procedimentos indicados pelo rol da ANS devem ser obrigatoriamente cobertos e autorizados pelas operadoras de saúde. Em relação aos tratamentos que não constam na listagem da Agência, há uma exceção.

Se um procedimento for imprescindível para o tratamento e cura do beneficiário, a operadora de saúde não pode negá-lo, mesmo que não esteja no rol da ANS. De acordo com o STJ, “o rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista, portanto, se houver negativa do plano de saúde, o segurado pode recorrer ao Poder Judiciário.

5- Procedimentos reparadores

Outro direito que pacientes oncológicos possuem é a realização de procedimentos reparadores ou de reabilitação decorrentes da doença. Um exemplo é a reconstrução da mama após uma mastectomia devido a um câncer de mama.

6- Atendimento multidisciplinar

Pacientes com câncer podem contar com tratamento de fisioterapeutas, nutricionistas, fonoaudiólogos e psicólogos, por exemplo, se for constatada a necessidade de qualquer uma dessas especialidades.

👉 Veja também: Plano de saúde pode negar internação por carência? Veja o que diz a lei

7- Cobertura de medicamentos

Uma das dúvidas mais recorrentes para pacientes com câncer é em relação à cobertura de medicamentos de alto custo. Os planos de saúde têm a obrigação de cobrir medicações necessárias para o tratamento, incluindo quimioterápicos, como já dito anteriormente, além de demais medicamentos de suporte ou de uso contínuo.

8- Atendimento especializado

Os planos de saúde devem garantir que o paciente com câncer tenha acesso a especialistas qualificados, como oncologistas. Segundas opiniões médicas quando necessárias também não podem ser negadas.

9- Transparência

O paciente tem o direito de ser informado sobre todos os aspectos do seu tratamento, desde o diagnóstico até o planejamento da terapia. Custos, procedimentos, medicações ou possíveis efeitos colaterais: tudo deve ser conversado com o segurado.

Exemplos práticos: o que fazer caso seus direitos sejam negados

Infelizmente, é comum que pacientes com câncer enfrentem dificuldades na hora de conseguir cobertura para tratamentos da doença. Apesar de várias das justificativas para negativas já terem sido consideradas abusivas pelo poder judiciário, ainda há muitos casos que têm de ser novamente levadas para o tribunal.

Aqui estão alguns exemplos de situações em que o paciente pode buscar seus direitos:

• Negativa de quimioterapia: Se um plano de saúde se recusar a cobrir um medicamento de quimioterapia necessário para o tratamento, o paciente pode recorrer à justiça para garantir o fornecimento do medicamento. Diversas decisões judiciais têm garantido aos pacientes com câncer o direito a tratamentos que não estão no rol da ANS.
• Recusa a tratamentos fora do rol da ANS: Caso um tratamento inovador que não esteja listado no rol da ANS seja o mais indicado para o paciente, o plano de saúde pode ser obrigado a cobri-lo, caso seja comprovada sua eficácia e necessidade para o tratamento.
• Negativa de cobertura de medicamentos de alto custo: Em casos de medicamentos de alto custo não listados no rol da ANS, a justiça tem reconhecido a obrigação do plano de saúde de custear esses tratamentos caso sejam vitais para a saúde do beneficiário.

Quais benefícios uma pessoa com câncer tem direito?

Para além da esfera dos planos de saúde, os pacientes oncológicos têm direitos sociais garantidos pela lei. O Ministério da Saúde e o INCA elaboraram uma publicação que contém todas essas garantias, que vão de isenção de impostos a saques do FGTS. Veja os principais pontos listados pela cartilha:

• Isenção de impostos: Pacientes com câncer podem ter isenção do Imposto de Renda sobre rendimentos, além de isenção em algumas taxas de veículos, como o IPVA.
• Afastamento do trabalho: Direito a solicitar afastamento do trabalho, com recebimento de benefício previdenciário, se for necessário. Isso pode ser importante para focar no tratamento e recuperar a saúde.
• Atendimento prioritário: Pacientes oncológicos têm direito a atendimento prioritário em serviços de saúde e outros órgãos públicos.
• Auxílio-doença: Caso a pessoa precise se afastar do trabalho, pode ter direito a um suporte financeiro durante o período de tratamento.
• Tratamento em Casa: Se for necessário, é possível receber cuidados paliativos ou tratamento feito em casa.
• Reabilitação e acompanhamento: Acesso a serviços que ajudam na recuperação da qualidade de vida, como fisioterapia e suporte psicológico.
• Medicamentos gratuitos: O paciente oncológico tem direito a remédios considerados essenciais e disponíveis na rede pública, principalmente aqueles utilizados no tratamento do câncer.

Qual é a lei que ampara o paciente com câncer?

Os pacientes oncológicos têm alguns meios de respaldo jurídico para garantir seus direitos. A lei nº 12.732/2012 estabelece que o tratamento da doença deve começar em até 60 dias após o diagnóstico, no SUS.

Já a lei nº 9.797/1999 aborda a obrigatoriedade da cirurgia plástica reparadora da mama pelo SUS nos casos de mutilação decorrentes de tratamento de câncer.

Outro ponto de segurança para o paciente oncológico é a lei nº 8.213/1991, que garante benefícios da Previdência Social, como auxílio-doença e aposentadoria por invalidez, para quem não consegue trabalhar durante o tratamento.

E, por fim, a lei nº 9.656, que regula o mercado dos planos de saúde no país, assegura o atendimento em até 24 horas para pacientes em casos de urgência e emergência, independente de carências.

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