O que é carência de plano de saúde? Veja o que diz a lei sobre

Se você está considerando contratar um plano de saúde, já deve ter se deparado com o termo "carência". Entender o que é carência de plano de saúde é fundamental para evitar surpresas e garantir ciência das regras antes de começar a utilizar os serviços.

Neste artigo, veja de forma clara e objetiva o que significa a carência de um plano de saúde e o que a legislação brasileira diz sobre esse período. Você também verá exemplos práticos para compreender melhor o assunto

O que é carência de plano de saúde?

A carência de plano de saúde é o período que o contratante deve aguardar, após a contratação, para poder utilizar determinados serviços e coberturas oferecidas pelo plano. Durante esse período, o contratante paga as mensalidades, mas não tem acesso a todos os benefícios do plano.

O tempo de carência varia conforme o tipo de cobertura e o plano contratado. Continue a leitura para ver os exemplos em detalhes.

Por que existe a carência?

A carência é uma forma de proteger as operadoras de saúde de fraudes e de garantir a sustentabilidade dos planos. Imagine se uma pessoa contratasse um plano de saúde apenas para realizar um procedimento caro, como uma cirurgia, e logo em seguida cancelasse o convênio. Isso prejudicaria o equilíbrio financeiro das operadoras e poderia impactar os demais beneficiários.

O sistema de carência é regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e está previsto na legislação brasileira.

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Quais são os tipos de carência?

Existem diferentes tipos de carência, e os prazos podem variar de acordo com o tipo de procedimento ou serviço:

• Carência para consultas: Geralmente, o prazo é menor para consultas básicas, como consultas com clínico geral.
• Carência para exames: O prazo costuma ser um pouco maior para a realização de exames, especialmente os mais complexos.
• Carência para internações: A carência para internações é uma das mais longas, pois envolve uma série de procedimentos e recursos.
• Carência para partos: O prazo para partos também costuma ser longo, especialmente para gestantes que já estavam grávidas antes de contratar o plano.
• Carência para doenças preexistentes: Doenças que você já tinha antes de contratar o plano possuem um prazo de carência específico e, em alguns casos, podem não ser cobertas.

Como é contado o período de carência?

O tempo de carência é contabilizado a partir do primeiro dia em que o plano estiver vigente. Se houver atrasos no pagamento do plano, não há interferência na carência. Todos os dependentes seguem o mesmo prazo.

O que diz a lei sobre a carência?

A ANS estabelece os prazos máximos de carência para os planos de saúde. É importante ressaltar que as operadoras não podem estabelecer prazos superiores aos definidos pelo órgão. Portanto, as empresas podem estipular o tempo de carência dentro do máximo determinado pela ANS;

É importante destacar que a carência não se aplica a casos de urgência e emergência. Ou seja, se você precisar de atendimento médico por causa de um acidente ou de uma doença que coloque sua vida em risco, você terá direito ao atendimento, mesmo que ainda esteja dentro do período de carência.

Veja quais são os limites máximos para períodos de carência que as operadoras podem impor:

• Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis): 24 horas
• Partos a termo (excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional): 300 dias
• Demais situações: 180 dias

Se um plano de saúde te negar atendimento devido ao período de carência, mas o tempo excedeu o previsto pela ANS, você deve entrar com um pedido de reclamação na agência.

Lembrando que esses são os períodos máximos, ou seja, as operadoras podem oferecer prazos menores para as restrições.

Há carência para doença ou lesão preexistente?

Sim, a maioria dos planos costuma exigir um período de carência para doença ou lesão preexistente (DLP). Se o titular ou dependente tiver alguma situação crônica informada antes da contratação do plano, pode ser obrigatório aguardar um tempo a mais para realizar procedimentos relacionados a essa doença.

Também há um prazo máximo estipulado pela ANS para ser cumprido nesses casos, que é de 24 meses, mas as operadoras podem encurtar o prazo conforme contrato.

Além disso, em caso de urgência ou emergência relacionada à doença preexistente, não pode ser negado o tratamento.

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Como reduzir, eliminar ou zerar a carência?

Portabilidade de Carência

A ANS permite que o consumidor faça uma portabilidade de carência, que é a transferência de um plano de saúde para outro sem cumprir novos períodos de espera. Para ter direito à portabilidade, o beneficiário deve atender a alguns requisitos:

• Estar com o pagamento em dia.
• Cumprir o prazo mínimo de permanência no plano atual (geralmente, dois anos).
• Solicitar a portabilidade dentro do período de 120 dias antes ou depois do aniversário do contrato.

Negociação com a operadora

Algumas operadoras oferecem a possibilidade de negociação da carência, principalmente em planos empresariais ou coletivos – em que é possível, muitas vezes, zerar o período de espera. É importante conversar com a operadora no momento da contratação para verificar essa possibilidade.

Há casos em que é possível pagar uma quantia para cancelar ou diminuir o período de carência. Nesta situação, cada empresa tem condições e regras bastante específicas, portanto, o ideal é consultar o contrato ou entrar em contato com a operadora.

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Exemplos práticos de carência

Veja exemplos de situações que acontecem na prática para entender como a carência opera.

Exemplo de urgência

Márcio contratou um plano de saúde na segunda-feira. Na terça-feira, ele sofre um acidente e precisa de atendimento de emergência. Mesmo estando no período de carência, ele tem direito ao atendimento imediato, já que para casos de urgência e emergência o prazo máximo de carência é de 24 horas.

Exemplo de parto

Ana contratou um plano de saúde e descobriu que está grávida. Para realizar o parto, ela precisa esperar um período de 300 dias (aproximadamente 10 meses) para ter direito à cobertura, a menos que o parto seja prematuro e configurado como emergência.

Exemplo de doença preexistente

Pedro já tinha hipertensão antes de contratar o plano de saúde. A operadora pode exigir que ele espere até 24 meses para que o plano cubra tratamentos relacionados à sua condição preexistente, como internações decorrentes da hipertensão.

Vale dizer novamente que esse é o prazo máximo segundo a lei. Se no contrato de Pedro constar uma carência menor, de 12 meses, por exemplo, é essa que valerá.

O que considerar ao escolher um plano de saúde

Quando estiver escolhendo um plano de saúde, é importante estar atento a várias condições e regras. Veja algumas dicas:

1. Compare os períodos de carência: Nem todas as operadoras exigem o prazo máximo de carência para todos os procedimentos. Pesquise as condições de diferentes planos para encontrar aquele que oferece o melhor custo-benefício.
2. Verifique a rede credenciada: Analise se os hospitais, clínicas e médicos que você prefere estão na rede credenciada do plano de saúde.
3. Considere suas necessidades de saúde: Se você já tem uma condição de saúde preexistente, avalie cuidadosamente os prazos de carência e as coberturas relacionadas a essa condição antes de contratar o plano.