Plano de saúde cobre cirurgia plástica? Veja o que diz a lei
Quando se fala em plano de saúde, muitos se perguntam se esse tipo de proteção cobre procedimentos estéticos, especialmente a cirurgia plástica. Com a crescente deste tipo de intervenção no país (de acordo com a Sociedade Internacional da Cirurgia Plástica, o Brasil ocupa o segundo lugar no ranking mundial de cirurgias plásticas), é normal a seguinte discussão se acentuar: o plano de saúde cobre cirurgia plástica?
Neste artigo, vamos esclarecer essa dúvida com base na legislação brasileira, além de mostrar em quais situações esse tipo de cirurgia pode ser coberto. Acompanhe e tire suas dúvidas!
Quais são os tipos de cirurgia plástica?
A cirurgia plástica é dividida em duas categorias principais: estética e reparadora. As cirurgias estéticas são realizadas com o objetivo de melhorar a aparência física, como uma abdominoplastia, rinoplastia ou lipoaspiração, por exemplo.
Já as cirurgias reparadoras são aquelas feitas para corrigir ou restaurar a funcionalidade de uma parte do corpo, seja devido a acidentes, doenças ou malformações/anomalias congênitas.
Entender essa diferenciação é importante para saber o porquê planos de saúde cobrem ou não tais procedimentos.
Plano de saúde cobre cirurgia plástica?
De forma geral, os planos de saúde não cobrem cirurgias plásticas estéticas, ou seja, aquelas feitas a partir de um desejo pessoal com a finalidade de melhorar a aparência, por exemplo, sem um diagnóstico médico que as justifique. Isso está de acordo com as regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, há situações específicas em que o plano de saúde cobre a cirurgia plástica, principalmente quando se trata de cirurgias reparadoras. Essas são intervenções ligadas à recuperação de traumas, ou seja, aquelas que visam corrigir deformidades ou condições que afetam a saúde física ou mental do paciente.
Portanto, o plano de saúde cobre cirurgia plástica apenas quando houver indicação médica e justificativa de caráter reparador.
Vamos entender esses casos com mais detalhes a seguir.
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Cirurgias plásticas cobertas pelo plano de saúde
Como mencionado, os planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas de caráter reparador. Entre os principais exemplos de procedimentos que podem ser incluídos na cobertura do plano estão:
Cirurgias reparadoras pós-bariátricas
Pacientes que passaram por cirurgia bariátrica (redução de estômago) podem ter direito a cirurgias plásticas para remover o excesso de pele e corrigir deformidades decorrentes da perda drástica de peso. Essas cirurgias são consideradas essenciais para a saúde física e psicológica do paciente.
Reconstrução mamária pós câncer de mama
Mulheres que passaram por mastectomia (retirada parcial ou total da mama) em decorrência de câncer têm direito à reconstrução mamária pelo plano de saúde. Essa cirurgia é fundamental para a reabilitação física e emocional da paciente.
Cirurgias para correção de defeitos congênitos
Cirurgias plásticas para corrigir condições congênitas, como lábio leporino, fenda palatina ou outras malformações que prejudicam a saúde e o bem-estar do paciente são cobertas pelos planos de saúde.
Queimaduras graves
Pacientes que sofreram queimaduras graves podem necessitar de cirurgias plásticas para reparar os danos à pele e tecidos, o que também está incluído na cobertura dos planos.
Reconstruções após acidentes
Em casos de acidentes que causem traumas severos, como fraturas faciais ou perda de tecido, as cirurgias plásticas reparadoras são cobertas pelos planos para restaurar as funções do corpo e melhorar a aparência do paciente.
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Quando o plano de saúde não cobre cirurgia plástica?
A cirurgia plástica com fins estéticos, como uma lipoaspiração, silicone ou rinoplastia, por exemplo, geralmente não são cobertas pelos planos de saúde. Isso ocorre porque esses procedimentos são considerados opcionais e sem necessidade médica comprovada, a menos que haja uma justificativa médica de caráter reparador.
Em casos de dúvida sobre a cobertura de um procedimento específico, o ideal é consultar o médico responsável e a operadora do plano de saúde.
O que diz a lei sobre cirurgias plásticas pelo plano de saúde?
Segundo as diretrizes da ANS, as operadoras são obrigadas a cobrir cirurgias plásticas que sejam consideradas essenciais para a saúde do paciente e que estejam dentro do rol de procedimentos obrigatórios, como adiantado anteriormente.
O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista que determina quais tratamentos e cirurgias os planos de saúde devem cobrir. Esse rol é atualizado periodicamente e inclui procedimentos médicos essenciais, como a cirurgia reparadora após câncer, acidentes e doenças graves. Procedimentos estéticos não entram nessa lista obrigatória.
Exemplo prático: cobertura de abdominoplastia
Imagine um paciente que acabou perdendo uma grande quantidade de peso, após uma cirurgia bariátrica, e desenvolveu excesso de pele abdominal, causando irritações, infecções recorrentes e problemas posturais. Nesse caso, o plano de saúde pode cobrir a abdominoplastia, uma vez que o procedimento é considerado reparador. A finalidade não é apenas estética, mas sim melhorar a qualidade de vida do paciente e evitar complicações de saúde.
Por outro lado, se a abdominoplastia for solicitada por alguém sem histórico de grandes perdas de peso, com o único objetivo de melhorar a aparência estética, a cobertura muito provavelmente não será concedida.
Exemplo prático: cesariana eletiva
A cesariana eletiva é um exemplo que foge à regra. Ainda que a paciente escolha por realizar a cesárea, mesmo sem indicação médica, o procedimento é coberto pelos planos de saúde, conforme regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A cesariana está incluída no rol de procedimentos obrigatórios que devem ser cobertos pelas operadoras de saúde.
Como garantir que a cirurgia plástica seja coberta pelo plano de saúde?
Se o paciente acredita que a cirurgia plástica que deseja realizar tem caráter reparador e deve ser coberta pelo plano de saúde, é importante seguir alguns passos para garantir que o procedimento seja autorizado. Aqui estão algumas dicas:
- Obtenha um laudo médico: O primeiro passo é consultar um médico especialista que avalie a necessidade do procedimento e forneça um laudo detalhado explicando os motivos da indicação. É importante que seja destacado o caráter reparador da cirurgia.
- Verifique a cobertura do plano: Entre em contato com a operadora do plano de saúde para confirmar se o procedimento está incluído no rol de coberturas. Apresente o laudo médico e peça orientações sobre os documentos necessários para solicitar a autorização da cirurgia.
- Entenda as condições: Cada operadora tem prazos e requisitos específicos para a autorização de cirurgias. Certifique-se de enviar toda a documentação corretamente e respeitar os prazos estipulados.
- Esteja preparado para recorrer: Em casos de negativa de cobertura, o paciente pode recorrer à operadora e, em última instância, à ANS ou à Justiça. Se houver comprovação de que a cirurgia é reparadora e essencial para a saúde, a negativa pode ser revertida.
Quais são os documentos necessários para solicitar a cobertura da cirurgia plástica?
Para solicitar a cobertura da cirurgia plástica pelo plano de saúde, você precisará apresentar os seguintes documentos:
- Requerimento: Preencha o requerimento de autorização para procedimento, fornecido pelo seu plano de saúde.
- Laudo médico: Apresente um laudo médico detalhado, emitido por um médico especialista, justificando a necessidade do procedimento.
- Exames complementares: Apresente todos os exames complementares solicitados pelo médico, como tomografias, ressonâncias magnéticas, etc.
- Documentos pessoais: Carteira de identidade, CPF e cartão do plano de saúde.
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Algum plano de saúde cobre cirurgia plástica estética?
Mesmo os planos de saúde mais caros e completos, em sua maioria, não oferecem cobertura para cirurgias plásticas estéticas.
No entanto, alguns planos podem oferecer benefícios facilitadores para a realização desses tipos de procedimento, como:
- Descontos em procedimentos estéticos: Alguns planos podem oferecer descontos para seus beneficiários que desejam realizar procedimentos estéticos em clínicas ou hospitais conveniados.
- Cobertura para complicações: Caso uma cirurgia plástica realizada de forma particular resulte em complicações, o plano de saúde pode cobrir os custos do tratamento.
- Reembolso: alguns planos oferecem coberturas estéticas como um diferencial, mas geralmente esse benefício é oferecido mediante reembolso. Ou seja, o paciente paga a cirurgia e posteriormente solicita o reembolso ao plano, dependendo das condições contratuais.
Vale lembrar que esses casos citados acima são considerados exceções e podem exigir negociação específica com a operadora para incluir tais coberturas.
A importância de conhecer seus direitos como consumidor de plano de saúde
Muitas vezes, pacientes deixam de realizar procedimentos importantes por acreditarem que não terão a cobertura do plano de saúde, quando, na verdade, a cirurgia pode ser considerada reparadora e, portanto, deve ser custeada pela operadora.
Por isso, é fundamental entender as condições e os direitos relacionados à cobertura de cirurgias plásticas.
Antes de marcar ou não qualquer procedimento, converse com um médico de confiança (o profissional pode dar exemplos de casos ocorridos com outros pacientes), informe-se com a operadora do plano e, se necessário, busque suporte de um advogado especializado em direito à saúde.
