Plano de saúde pode negar internação por carência? Veja o que diz a lei

Assim como a saúde é essencial para o bem-estar do ser humano, estruturar um planejamento para essa área da vida é tão relevante quanto. Entre as muitas dúvidas que surgem durante a contratação de um seguro de saúde, uma das mais comuns é: "Plano de saúde pode negar internação por carência?".

A princípio a resposta para essa pergunta é: não. A legislação proíbe que os planos de saúde neguem internação por carência. Existem, contudo, especificidades que determinam se um seguro está sujeito a essa regra ou se há uma exceção.

Neste post iremos te dizer tudo o que você precisa saber sobre o assunto, assim, você terá todas as informações necessárias para saber quais são seus direitos e como proceder caso se depare com essa situação.

O que é carência em planos de saúde?

A carência é um período de tempo a ser aguardado pelo cliente, após a contratação do plano de saúde, para que ele possa ter acesso a todos os serviços previstos no contrato. Este período varia de acordo com o tipo de plano, operadora e procedimento. Contudo, geralmente as carências dos planos variam de 30 a 360 dias.

Para serviços mais complexos, o período pode ser mais longo, enquanto para consultas e exames mais simples, o tempo a aguardar é menor.

Principais prazos de carência de planos de saúde

• Consultas e exames simples: até 30 dias
• Exames complexos: até 90 dias
• Parto: 300 dias
• Procedimentos de alta complexidade, como internações: até 180 dias

Qual o prazo máximo de carência segundo a ANS?

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os prazos máximos de carência que podem ser exigidos pelas operadoras são:

• 24 horas para casos de urgência e emergência;
• 300 dias (quase 10 meses) para partos a termo;
• 24 meses para doenças ou lesões preexistentes;
• 180 dias (quase 6 meses) para os demais procedimentos, incluindo internações eletivas.

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Plano de saúde pode negar internação por carência?

Não. Contudo, existe uma norma que regulamenta essa situação. A carência pode ser exigida pelos planos de saúde para internações eletivas, ou seja, aquelas que não são de urgência ou emergência. Continue a leitura para ver exemplos práticos desses cenários.

Para internações de urgência ou emergência, negativas do plano de saúde são ilegais.

O que diz a legislação sobre carência para internações?

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e a Resolução Normativa nº 259 da ANS determinam que os planos de saúde não podem negar atendimento em casos de urgência e emergência, ainda que durante o período de carência e se o paciente tiver doença preexistente. Tais ocorrências devem ser cobertas após as primeiras 24 horas da contratação do plano de saúde.

Quando um plano de saúde pode negar internação por carência?

Um plano de saúde pode negar uma cobertura se o período de carência não tiver sido cumprido em casos em que a internação é eletiva, ou seja, “escolhida” ou “voluntária”. Por exemplo, uma pessoa que deseja realizar uma cirurgia programada logo após contratar o plano, provavelmente terá que esperar até que o período de carência termine.

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O que é considerado urgência e emergência?

Agora que você já sabe que um plano de saúde não pode negar internação por causa de carência em casos de urgência e emergência, vale destacar exatamente como essas situações se aplicam.

• Urgência: Situação que provoca sofrimento intenso ou comprometimento da função de um órgão ou sistema, ainda que não configure risco iminente de morte. Exemplos: dores no peito, cortes profundos, formigamento nos braços e pernas, intoxicações, febre acima de 39°, parada cardíaca, perda súbita de movimento etc.
• Emergência: Situação que implica em risco iminente de morte ou de lesão grave e irreparável. Exemplos: dor aguda moderada ou intensa, falta de ar, vômitos frequentes e incessantes, sintomas urinários ou gastrointestinais agudos e intensos, sangramento vaginal em gestantes etc.

O que fazer se o plano de saúde negar a internação por carência?

Caso o seu plano de saúde negue uma internação por carência em caso de urgência ou emergência, você deve seguir os seguintes passos:

1- Contate a seguradora

Ligue para a central de atendimento do plano de saúde e informe a situação. Exija o atendimento imediato e a autorização da internação. De preferência, peça que a operadora do plano de saúde forneça a negativa por escrito, com detalhamento dos motivos. Certifique-se de registrar o número de protocolo do atendimento.

2- Reúna documentos

Agrupe toda a documentação que comprove a necessidade da internação, como laudos médicos, exames e receitas. Peça, ao médico responsável, um relatório detalhado que justifique a necessidade da internação. Esse documento pode ser essencial para contestar a negativa junto ao plano.

3- Procure a ANS

Registre uma reclamação na ANS pelo site da agência ou pelo telefone 0800 701 9656.

4- Busque orientação jurídica

Esteja preparado para ter que entrar com uma ação jurídica caso a situação não seja resolvida amigavelmente. Com o respaldo de um profissional é mais provável que você consiga uma liminar judicial que obrigue o plano a cobrir o tratamento indicado.

Um advogado especializado em direito da saúde também pode indicar outras medidas legais que podem ser tomadas no seu caso.

Caso real no judiciário de plano que negou internação de urgência no período de carência

Um caso acontecido no Recife exemplifica como a legislação atua em situações que o plano de saúde nega internação a beneficiários em caso de emergência. Uma mulher recém-contratada por uma empresa (há dois meses) apresentou sintomas de AVC durante o horário de expediente.

Ao ser levada para um hospital conveniado, foi constatado que a usuária do plano deveria ser internada em uma UTI Neurológica. A operadora, no entanto, negou a internação alegando que a paciente havia ingressado no plano corporativo da empresa havia pouco tempo, de forma que "ainda estaria cumprindo carência".

A família da paciente ingressou com uma obrigação para exigir a internação imediata e apontou a nulidade da cláusula contratual que previa a carência de 180 dias para atendimento de urgência e emergência.

O juiz Cláudio Malta de Sá Barretto Sampaio, da Seção B da 1ª Vara Cível do Recife reconheceu a conduta do plano de saúde como abusiva. O magistrado ainda determinou a internação imediata da paciente.

O juiz também determinou uma multa diária no importe de R$ 1 mil, limitada a R$ 50 mil, caso o plano se recusasse a acatar essa decisão, além de obrigar a operadora a cobrir outras medidas emergenciais solicitadas pela equipe médica.

Dicas para evitar problemas com o plano de saúde

As burocracias por parte de algumas empresas de plano de saúde podem ser complexas e, muitas vezes, contar com as famosas “letras miúdas” que te deixam na mão quando você mais precisa. Portanto, aqui vão algumas dicas gerais para minimizar o risco de enfrentar situações desgastantes com operadoras.

1- Leia atentamente o contrato

Pode parecer óbvio, mas muitas pessoas não estão atentas a todas as cláusulas e exceções de planos que contratam. Entenda todos os prazos e as coberturas oferecidas pelo seu plano para cada serviço.

2- Guarde todas as documentações

Certifique-se de ter sempre a postos o contrato, carteirinha, recibo de pagamentos e notas fiscais.

3- Atualize seus dados

Mantenha suas informações cadastrais em dia junto à operadora do plano de saúde. Às vezes, um dado equivocado no sistema da empresa pode gerar uma grande dor de cabeça.

4- Mantenha pagamentos em dia

Assegure-se de que todos os pagamentos devidos ao plano de saúde estão em dia. A inadimplência pode ser um motivo para a negativa de cobertura, incluindo internações.

5- Tenha um plano B

Avalie a possibilidade de ter uma reserva de emergência ou um seguro de saúde adicional. Em situações críticas, ter um plano B pode ser a diferença entre receber ou não o tratamento necessário.

6- Fique atento às regras

Esteja sempre atualizado sobre as regras da legislação de planos de saúde no Brasil. Ficar de olho nas mudanças irá te ajudar a entender melhor seus direitos e a agir rapidamente em caso de necessidade.

7- Planeje-se

Ao buscar por um plano de saúde novo, considere o período de carência ao planejar tratamentos e procedimentos médicos.

Não deixe a sua saúde em segundo plano. A Hero te ajuda nessa jornada também! Leia mais conteúdos do nosso blog para se aprofundar na alçada de planos de saúde para PJs. Cuide da sua saúde e da sua família com segurança e transparência!

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