O que é plano de saúde com coparticipação?

Se você está escolhendo um plano de saúde, o modelo com coparticipação é um que certamente será sugerido a você. Essa é uma opção muito utilizada por aqueles que gostariam de economizar na mensalidade do plano.

Continue a leitura para entender em detalhes o que é plano de saúde com coparticipação, ver os benefícios e as desvantagens de contratar um plano na modalidade e saber as aplicações e valores com exemplos práticos.

O que é plano de saúde com coparticipação?

O plano de saúde com coparticipação é uma alternativa de plano em que o contratante paga uma mensalidade reduzida em comparação aos planos tradicionais, mas precisa arcar com uma parte dos custos quando utilizar os serviços e/ou procedimentos.

Em outras palavras, além da mensalidade fixa, o usuário também paga um valor adicional para realizar consultas, exames, internações, por exemplo, e demais procedimentos de saúde do plano.

Essa modalidade é ideal para quem usufrui do plano de saúde com pouca frequência, já que é possível economizar o que seria pago num plano tradicional caso o consumidor não vá a consultas nem faça procedimentos todos os meses, por exemplo.

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Coparticipação por tipo de procedimento

A coparticipação pode estar presente em diversos tipos de serviços – inclusive de maneiras diferentes, como:

• Consultas médicas: O beneficiário paga um valor adicional a cada consulta realizada.
• Exames: A coparticipação pode ser aplicada sobre o valor total do exame ou sobre uma parte dele.
• Procedimentos ambulatoriais: Cirurgias e outros procedimentos realizados em ambiente ambulatorial também podem ter coparticipação.
• Internações: Em alguns casos, pode haver uma coparticipação por dia de internação.

É importante ressaltar que a coparticipação não se aplica a todos os serviços de um plano. Casos de urgência e emergência, por exemplo, geralmente não possuem coparticipação. Há ainda maneiras de negociar em quais serviços incidirá a coparticipação e quais não – e, claro, isso irá impactar a mensalidade do plano.

Como é calculada a coparticipação no plano de saúde?

Ao contratar um plano de saúde com coparticipação, além da mensalidade convencional, o contratante irá pagar por serviço utilizado. Esse valor pode ser fixo (um valor determinado para cada tipo de serviço, como R$ 30 por consulta médica) ou variável (um percentual do valor total do procedimento, como 20% de uma internação hospitalar ou de um exame).

Por exemplo:

• Consulta médica: Se o plano de saúde estipula uma coparticipação de R$ 30 por consulta e você faz uma consulta médica, pagará R$ 30 além da mensalidade.
• Exame: Para um exame de sangue com custo de R$ 100, se a coparticipação for de 20%, você pagará R$ 20 além da mensalidade.

Os valores de coparticipação variam conforme o plano e a operadora, por isso é fundamental entender bem os termos antes de contratar o serviço.

Exemplo prático de plano de saúde com coparticipação

Imagine que você tenha um plano de saúde que cobre, na coparticipação, R$ 30 por consulta médica e R$ 20 por exame. Considerando que a mensalidade do seu plano seja de R$ 250 mensais, se em um mês você foi a uma consulta médica e realizou um exame, você irá pagar R$ 300 reais ao plano de saúde.

Já no mês que você não utilizou nenhum serviço do plano, você irá pagar apenas os R$ 250 da mensalidade.

Qual é o limite de cobrança de coparticipação?

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) limitou, em abril de 2024, a coparticipação cobrada pelo plano de saúde por mês ao valor da mensalidade paga pelo beneficiário.

Os ministros também estipularam que o valor cobrado por procedimento não pode exceder o percentual máximo de 50% da mensalidade paga.

Portanto, além do que foi determinado em contrato, o consumidor deve ficar atento às regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e das autoridades, para que não sofra de práticas abusivas cometidas por planos de saúde.

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Vantagens e desvantagens do plano de saúde com coparticipação

Vantagens

• Mensalidades mais acessíveis: A coparticipação pode resultar em mensalidades mais baixas em comparação com planos tradicionais, se o contratante utilizar o plano com pouca frequência.
• Maior controle do uso: Ao pagar uma parte dos custos, o beneficiário tende a utilizar o plano de forma mais racional, evitando consultas e exames desnecessários.
• Acesso a uma rede mais ampla: Planos com coparticipação geralmente oferecem uma rede de prestadores mais ampla.

Desvantagens

• Custo extra por uso: Dependendo da frequência de uso do plano, os custos extras podem se acumular, fazendo “o barato sair caro” e tornar o plano menos econômico.
• Previsibilidade de custos: Pode ser um desafio prever o gasto total com saúde, especialmente em casos em que o titular ou dependentes têm doenças crônicas ou emergências. Portanto, é necessário ter um planejamento.
• Burocracia: A cobrança da coparticipação pode gerar burocracia e atrasos em casos de reembolso, por exemplo.

Vale a pena optar por um plano de saúde com coparticipação?

Um plano de saúde com coparticipação pode ser ideal para pessoas que fazem poucas consultas e exames ao longo do ano, já que terão acesso a um custo menor com o plano durante os meses. Também pode ser uma boa opção para empresas que desejam oferecer um benefício de saúde aos seus colaboradores sem comprometer excessivamente o orçamento. Por exemplo:

• Pessoa jovem e saudável: Uma pessoa que realiza apenas check-ups anuais e consultas ocasionais pode ter o plano com coparticipação como uma escolha econômica, já que o custo adicional será baixo e compensado pela mensalidade mais acessível.

Por outro lado, se você tem uma condição de saúde que exige acompanhamento constante, talvez seja melhor considerar um plano sem coparticipação. Para quem a coparticipação pode não ser a melhor opção:

• Pessoas com doenças crônicas: Quem necessita de acompanhamento médico frequente pode ter um custo elevado com a coparticipação, já que os gastos com consultas, exames e medicamentos podem se acumular.
• Famílias com crianças pequenas: São núcleos tendem a utilizar mais os serviços de saúde, o que pode gerar custos adicionais com a coparticipação.

A decisão de contratar um plano de saúde com coparticipação ou não, portanto, deve ser avaliada caso a caso, considerando o perfil de saúde, as necessidades e o orçamento do cliente. É importante comparar diferentes opções de planos e simular os custos para tomar a melhor decisão, especialmente a longo prazo.

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O que considerar antes de contratar um plano de saúde com coparticipação

Ao considerar a contratação de um plano de saúde com coparticipação, é importante avaliar alguns fatores-chave:

1. Frequência de uso dos serviços de saúde: Se você utiliza o plano com frequência ou tem uma condição ruim de saúde já conhecida, é importante calcular se o custo adicional da coparticipação não será maior que o benefício de uma mensalidade reduzida.
2. Orçamento: Verifique se os custos variáveis da coparticipação se encaixam no seu orçamento. Avalie se você possui um bom planejamento financeiro para lidar com despesas novas e “surpresas”, para o caso de uma doença mais complicada surgir, por exemplo.
3. Cobertura: Analise a rede credenciada e a cobertura oferecida pelo plano. Verifique se os serviços que você mais utiliza estão contemplados e qual será o valor da coparticipação para cada um.
4. Percentual de coparticipação: Compare os percentuais de coparticipação cobrados por diferentes planos.