Reajuste de plano de saúde empresarial: como funciona e regras da ANS

O reajuste da mensalidade dos planos de saúde empresariais segue regras diferentes dos planos individuais ou familiares. Ainda que exista mais viabilidade para negociação por se tratar de duas empresas (o CNPJ que contrata o convênio e a operadora de saúde), as autoridades ainda estabelecem normas para que os reajustes sejam justos para ambas as partes.

O percentual de beneficiários com planos de saúde coletivos empresariais é de aproximadamente 70% do total do setor, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Apesar do número expressivo de clientes, nem todos estão cientes de como funciona o reajuste de plano de saúde empresarial, nem quais fatores influenciam no valor e qual é o período de alteração de preço.

Colocar na ponta do lápis como funcionará a mudança do valor é uma maneira inteligente de cuidar da saúde financeira do seu negócio. Boa leitura!

Como funciona o reajuste de plano de saúde empresarial?

Nos planos de saúde coletivos empresariais, o reajuste é aplicado de acordo com contrato estabelecido com a operadora, mas há requisitos específicos que precisam ser seguidos.

O reajuste de valor de plano de saúde empresarial é o aumento que as operadoras aplicam nos preços todos os anos, baseado em fatores como sinistralidade, que analisa quanto os usuários gastam com consultas e exames, inflação e custos médicos. Para ver os fatores com detalhes, continue a leitura.

Nos planos individuais e familiares, diferente dos planos empresariais, as operadoras devem aderir ao percentual de reajuste anual determinado pela ANS, que tem um limite máximo.

Nos planos coletivos, ainda que não exista limite máximo para a porcentagem do reajuste, as operadoras precisam justificar a mudança no valor. É necessário também comunicar as empresas contratantes com antecedência.

No âmbito do reajuste, há ainda uma distinção nas regras para as pequenas empresas, diferente das normas para as grandes companhias. Veja no detalhe:

Planos empresariais de até 29 vidas

Os contratos com menos de 30 vidas estão sujeitos a um agrupamento por operadora. Isso ocorre para que haja um percentual de reajuste anual único entre todos os CNPJs contratantes de uma mesma operadora.

Essa medida, conhecida como “Agrupamento de Contratos” foi instituída pela ANS com a intenção de diluir o risco desses pequenos contratos em um grupo maior. A ideia é proporcionar maior mutualismo e estabilidade aos percentuais de reajuste aplicados a contratos de pequeno porte.

O índice de reajuste único aplicado a todos os contratos agrupados deve ser divulgado pela própria operadora na internet no mês de maio de cada ano. A relação fica válida até abril do ano seguinte e pode ser aplicada a cada contrato nos respectivos meses de aniversários.

Planos empresariais com mais de 29 vidas

Já as cláusulas de reajuste dos planos coletivos com 30 ou mais beneficiários são estipuladas por livre negociação entre o CNPJ contratante e a operadora de saúde. Ainda que o acordo seja independente, o plano de saúde deve fornecer uma justificativa do percentual proposto junto dos cálculos realizados para que a contratante confira.

Quais são os tipos de reajuste de plano de saúde empresarial?

1- Anual

Esse é o mais comum e segue a VCMH (Variação do Custo Médico Hospitalar), também chamado de inflação médica – como o nome já diz, acontece uma vez por ano. O preço do plano é modificado de acordo com fatores como crescimento dos custos de saúde, seja pelos materiais, procedimentos ou a inflação do setor.

Um exemplo de aplicação do VCMH é a mudança de uma técnica cirúrgica, que passa a ser utilizada como regra e é mais cara por ser mais tecnológica.

Nos planos coletivos empresariais com até 29 vidas, como apontado acima, a operadora deve agrupar todos os CNPJs contratantes e calcular um percentual de aumento anual único para todos.

2- Faixa etária

Esse reajuste acontece quando os beneficiários atingem determinadas faixas etárias. Os valores podem mudar conforme os usuários envelhecem, uma vez que isso impacta no aumento do risco e dos custos de assistência médica. As faixas etárias do plano de saúde são:

• 0 a 18 anos
• 19 a 23 anos
• 24 a 28 anos
• 29 a 33 anos
• 34 a 38 anos
• 39 a 43 anos
• 44 a 48 anos
• 49 a 53 anos
• 54 a 58 anos
• 59 anos ou mais

Portanto, à medida que o titular e seus dependentes ficam mais velhos e mudam de faixa etária, o valor do plano pode mudar. Exemplo: um dependente filho do beneficiário permanecerá na mesma faixa etária até completar 19 anos. Depois, provavelmente o preço da mensalidade dele irá aumentar.

Outro ponto importante é que o valor fixado para a última faixa etária em um plano de saúde não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira. Isso ocorre com o intuito de responder uma demanda legislativa do “Estatuto do Idoso”, que visa a não discriminação dos idosos nos planos de saúde.

3- Sinistralidade

A taxa de sinistralidade é baseada em quanto os beneficiários estão utilizando o plano de saúde, de forma resumida. A sinistralidade é um cálculo feito para reequilibrar o custo que a operadora de saúde está tendo com seus clientes e o valor que todos os seus clientes pagam de mensalidade.

Assim, o reajuste tende a aumentar quando muitos usuários utilizam os serviços. Legalmente, a operadora pode justificar que o uso do plano está acima da média esperada e solicitar o reajuste por sinistralidade.

Um detalhe importante que poucos donos de PMEs (pequenas e médias empresas) sabem é o tal “agrupamento de contratos”, explicado anteriormente, que impacta bastante na taxa de sinistralidade. Os reajustes para todos os CNPJs com menos de 30 vidas devem seguir as mesmas porcentagens.

Assim, nesse grupo, que reúne os CNPJs com planos de saúde de até 29 beneficiários, o reajuste por sinistralidade é aplicado em todas essas empresas.

Isso significa que a taxa de utilização e gasto com o plano de saúde é dividido entre todos os CNPJs de até 29 pessoas que contratam o plano com uma operadora. Tanto para os CNPJs em que os funcionários usam pouco os serviços do convênio e quanto para os CNPJs em que os colaboradores utilizam muito os serviços do plano, o reajuste aplicado será o mesmo! Logicamente, esse reajuste acaba “beneficiando” aqueles que utilizam mais o plano de saúde.

Outros fatores que podem fazer com que a mensalidade mude

Há outras ocorrências que não são tipos de reajuste regulamentados pelas autoridades, mas que acontecem devido a um acordo entre ambas as partes e podem impactar o preço da mensalidade.

• Mudança de cobertura: se a empresa optar por incluir ou excluir serviços, o valor pode ser reajustado. As alterações devem ser acordadas por contrato.
• Por aditivo contratual: Em alguns casos, é possível negociar reajustes específicos por meio de ajustes no contrato, acordados com a operadora.

Quando ocorre reajuste em plano de saúde empresarial?

A atualização no valor acontece uma vez por ano, no aniversário do contrato. As operadoras devem comunicar o novo preço com antecedência, obrigatoriamente com pelo menos 30 dias antes da alteração. É importante que as empresas revisem as condições do plano e verifiquem se a mudança está de acordo com as expectativas e regras da regulamentação.

👉 Veja também: Plano de saúde MEI: qual é o melhor? Compare coberturas, preços e diferenciais

Regras da ANS para o reajuste de planos empresariais

A ANS não define um teto para o reajuste dos planos empresariais, diferentemente dos planos individuais e familiares. A negociação ocorre diretamente entre a operadora e a empresa contratante, o que permite flexibilidade no cálculo. Contudo, a agência exige transparência e justificação detalhada para os reajustes aplicados. Segundo a ANS:

• As operadoras devem comunicar o percentual de reajuste aos beneficiários e à empresa com, pelo menos, 30 dias de antecedência.
• A ANS exige que os reajustes estejam detalhados em contrato, incluindo a metodologia de cálculo e os indicadores utilizados.
• A ausência de transparência ou aumentos abusivos podem ser denunciados à ANS para avaliação e providências.
• As faixas etárias e os valores de reajuste precisam estar previamente estabelecidos no contrato.
• A última faixa etária, que engloba beneficiários a partir de 59 anos, deve ser reajustada com base em parâmetros justos, evitando discriminação por idade.
• O percentual de aumento entre as faixas etárias mais baixas e a última faixa (acima de 59 anos) não pode ser excessivo.

Dessa forma, vale lembrar que nem sempre o reajuste proposto pela operadora é válido. Em abril de 2024, por exemplo, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) considerou um reajuste por sinistralidade como abusivo. Nesse caso, o tribunal retirou a aplicação desse reajuste por sinistralidade e aplicou o índice adotado pela ANS para planos individuais e familiares (que tem um limite máximo previsto pela ANS).

A agência também mantém um canal de atendimento para denúncias de abusos, o que ajuda a identificar e investigar situações de reajustes irregulares ou injustificados.

A ANS orienta que os beneficiários e empresas mantenham contato direto com a operadora para esclarecer dúvidas sobre os reajustes e, caso necessário, procurem orientação junto à agência para avaliar a possibilidade de renegociação ou denúncia.

💡 Saiba mais sobre a lei que regulamenta os planos de saúde no Brasil!

Porcentagem de reajuste no plano empresarial por operadora em 2024

A ANS divulga o percentual de reajuste aplicado por operadora nos planos empresariais com menos de 30 vidas. Isso porque esses contratos de até 29 vidas seguem reajustes como um “grupo” dentro de cada plano de saúde, como já explicado. Veja qual foi a porcentagem de reajuste no plano empresarial por operadora (até 29 vidas):

• SulAmérica: 19,67%;
• Unimed: 16,74%;
• Bradesco: 20,96%;
• Porto Seguro: 16,97%;
• NotreDame Intermédica: 19,20%;
• Alice: 11,21%;
• Amil: 21,98%.

O percentual estabelecido por operadora vale de abril a maio do ano seguinte. No caso das porcentagens divulgadas acima, são válidas de abril de 2024 a maio de 2025.

Se a sua operadora de saúde não está listada aqui, acesse a planilha divulgada pela ANS para procurá-la.

Os planos empresariais com mais de 30 vidas não têm seus percentuais de reajuste divulgados pela ANS já que essas porcentagens podem variar conforme negociação feita entre cada CNPJ e a operadora, com mais liberdade entre os acordos – não há a regra de agrupamento como nos planos de empresas menores.

Qual foi o percentual de reajuste dos planos de saúde empresariais em 2024 no Brasil?

O Brasil tem cerca de 51 milhões de beneficiários de planos de saúde. Destes, 42 milhões possuem contratos empresariais (equivalente a 36 milhões de beneficiários) ou coletivos por adesão (6 milhões de beneficiários).

Os reajustes desses contratos não são determinados pela ANS – diferente dos planos individuais (cerca de 8 milhões de contratos no Brasil), que têm ajustes nas mensalidades pré-estabelecidas pela ANS.

Os reajustes dos planos individuais foram de 9,63% em 2023 e de 6,91% em 2024 no país. Já nos planos coletivos (empresariais e por adesão), o reajuste médio foi de 14,25% em 2023 e de 13,8% em 2024.

Quais fatores influenciam o reajuste do plano de saúde empresarial?

A atualização do preço é influenciada por diversos fatores interligados. Um dos mais impactantes é a sinistralidade, que avalia a quantidade de vezes que os usuários utilizam os serviços de saúde. A partir do momento que o número de consultas, exames e tratamentos aumenta, os custos para a operadora sobem e o valor pago pelo contratante é atualizado.

Outro fator importante é a inflação do setor de saúde. Os custos de medicamentos, insumos e serviços médicos costumam aumentar a cada ano, e essa alta se reflete nos preços dos planos.

Mudanças na legislação também podem impactar os reajustes. Novas regras que ampliam coberturas ou exigem melhorias nos serviços podem acarretar custos adicionais que são repassados às empresas. A faixa etária dos beneficiários é outro ponto a ser considerado. À medida que os colaboradores envelhecem, o risco de doenças e a utilização dos serviços aumentam, resultando em reajustes correspondentes.